| お名前※ |
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| 年齢 |
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| 身長 / 体重 |
身長：
cm / 体重：
kg |
| 生年月日 |
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| メールアドレス※ |
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| 電話番号※ |
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| 郵便番号 |
〒
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| ご住所 |
都道府県
市区町村
丁目番地
建物名
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| 今一番気になる症状 |
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| いつ頃から？原因は？ |
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| その症状がひどくなるのは？ |
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| 今までに病気をしたことがありますか？いつ頃ですか？ |
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| 顔色 |
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| 寒熱 |
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| 汗 |
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| 睡眠 |
就寝時間：
/ 起床時間：
睡眠の質：
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| 食欲 |
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| 喉の渇き、口の渇き |
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| 便通 |
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| 小便 |
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| 体質 |
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| 血圧 |
上が
下が
降圧剤を飲んでいる：
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| 現在飲んでいる医薬品、健康食品 |
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| 舌の写真 |
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| 食事内容（時間帯・内容） |
朝食時間：
時頃
内容:
昼食時間：
時頃
内容:
夕食時間：
時頃
内容:
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