お名前※ |
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年齢 |
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身長 / 体重 |
身長:
cm / 体重:
kg |
生年月日 |
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メールアドレス※ |
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電話番号※ |
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-
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郵便番号 |
〒
-
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ご住所 |
都道府県
市区町村
丁目番地
建物名
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結婚 |
年 |
避妊 |
年 |
妊娠 |
回
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流産 |
回 タイミング:
週目 |
分娩 |
回 子供:
才 |
月経について |
不調歴:
例)18歳から月経が来ないことが5年あった
初潮:
才
生理周期:
日
日数:
日
量:
ナプキン交換1日
回
(昼
回 / 夜
回)
色:
質:
生理痛
才頃から
現在:
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月経前後の症状 |
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排卵頃のおりもの |
量:
透明の粘り気の強いおりもの:
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既往歴 |
(
)
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検査 |
基礎体温:
ホルモン検査:
精液検査:
頚管粘液検査:
フーナーテスト:
子宮卵管造影:
超音波:
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ダイエット経験 |
いつ頃:
続けた日数:
落とした体重:
kg
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不妊治療歴 |
使用したホルモン剤:
人工受精:
回
体外受精:
回
現在の治療内容:
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嗜好品 |
(
)
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本人の意向・希望 |
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配偶者の協力 |
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顔色 |
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寒熱 |
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汗 |
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睡眠 |
就寝時間:
/ 起床時間:
睡眠の質:
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食欲 |
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喉の渇き、口の渇き |
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便通 |
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小便 |
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体質 |
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血圧 |
上が
下が
降圧剤を飲んでいる:
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現在飲んでいる医薬品、健康食品 |
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舌の写真 |
×
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食事内容(時間帯・内容) |
朝食時間:
時頃
内容:
昼食時間:
時頃
内容:
夕食時間:
時頃
内容:
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お仕事 |
出勤時間:
勤務時間:
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