| お名前※ |
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| 年齢 |
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| 身長 / 体重 |
身長：
cm / 体重：
kg |
| 生年月日 |
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| メールアドレス※ |
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| 電話番号※ |
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-
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| 郵便番号 |
〒
-
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| ご住所 |
都道府県
市区町村
丁目番地
建物名
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| 結婚 |
年 |
| 避妊 |
年 |
| 妊娠 |
回
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| 流産 |
回 タイミング：
週目 |
| 分娩 |
回 子供：
才 |
| 月経について |
不調歴：
例）１８歳から月経が来ないことが５年あった
初潮：
才
生理周期：
日
日数：
日
量：
ナプキン交換1日
回
（昼
回 / 夜
回）
色：
質：
生理痛
才頃から
現在：
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| 月経前後の症状 |
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| 排卵頃のおりもの |
量：
透明の粘り気の強いおりもの：
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| 既往歴 |
（
）
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| 検査 |
基礎体温:
ホルモン検査:
精液検査:
頚管粘液検査:
フーナーテスト:
子宮卵管造影:
超音波:
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| ダイエット経験 |
いつ頃:
続けた日数:
落とした体重:
kg
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| 不妊治療歴 |
使用したホルモン剤:
人工受精:
回
体外受精:
回
現在の治療内容:
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| 嗜好品 |
（
）
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| 本人の意向・希望 |
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| 配偶者の協力 |
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| 顔色 |
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| 寒熱 |
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| 汗 |
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| 睡眠 |
就寝時間：
/ 起床時間：
睡眠の質：
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| 食欲 |
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| 喉の渇き、口の渇き |
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| 便通 |
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| 小便 |
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| 体質 |
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| 血圧 |
上が
下が
降圧剤を飲んでいる：
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| 現在飲んでいる医薬品、健康食品 |
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| 舌の写真 |
×
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| 食事内容（時間帯・内容） |
朝食時間：
時頃
内容:
昼食時間：
時頃
内容:
夕食時間：
時頃
内容:
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| お仕事 |
出勤時間：
勤務時間：
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