子宝用問診票

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お名前
年齢
身長 / 体重 身長: cm / 体重: kg
生年月日
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ご住所 都道府県

市区町村

丁目番地

建物名

結婚
避妊
妊娠 回 
流産 回  タイミング: 週目
分娩 回  子供:
月経について
不調歴:

例)18歳から月経が来ないことが5年あった

初潮:
生理周期:
日数:
量:
ナプキン交換1日 回 (昼 回 / 夜 回)
色:
質:
生理痛 才頃から
現在:
月経前後の症状
排卵頃のおりもの
量:
透明の粘り気の強いおりもの:
既往歴
検査
基礎体温:
ホルモン検査:
精液検査:
頚管粘液検査:
フーナーテスト:
子宮卵管造影:
超音波:
ダイエット経験
いつ頃:
続けた日数:
落とした体重: kg
不妊治療歴
使用したホルモン剤:
人工受精:
体外受精:
現在の治療内容:
嗜好品
本人の意向・希望
配偶者の協力
顔色
寒熱
睡眠
就寝時間: / 起床時間:
睡眠の質:
食欲
喉の渇き、口の渇き
便通
小便
体質
血圧
上が 下が
降圧剤を飲んでいる:
現在飲んでいる医薬品、健康食品
舌の写真 ×
食事内容(時間帯・内容)
朝食時間: 時頃
内容:
昼食時間: 時頃
内容:
夕食時間: 時頃
内容:
お仕事
出勤時間: 勤務時間:

ご主人について

お名前
年齢
生年月日
身長 / 体重 身長: cm / 体重:
嗜好品
(1日 本)
(1日
既往歴
血圧
上が 下が
降圧剤を飲んでいる:
現在飲んでいる医薬品、健康食品
舌の写真 ×
食事内容(時間帯・内容)
朝食時間: 時頃
内容:
昼食時間: 時頃
内容:
夕食時間: 時頃
内容:
体質
●寒がりタイプ:
●暑がりタイプ:
●ストレスが多いタイプ:
●血行不良タイプ:
●疲れやすいタイプ:
●ドロドロメタボタイプ:
●腎虚タイプ:

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